Oddelek za citopatologijo

• Oddelek za citopatologijo
• Zaposleni
• Delovni čas in navodila bolnikom za odvzem vzorca
• Predstavitev dejavnosti
• Potek dela
• Pretočna citometrija
• Presejanje vzorcev eksfoliativne citopatologije
• Ostale dejavnosti
• Pedagoško delo
• Raziskovanje

Citopatologi

Administracija

Sprejem in obdelava vzorcev

Pretočna citometrija; imunocitokemija

Presejalci

Delovni čas za sprejem materiala: od 7-14.30

Odvzem materiala z aspiracijsko biopsijo s tanko iglo

Kje: Ambulanta 6 v stavbi D Onkološkega inštituta.

Delovni čas: od ponedeljka do petka od 11 do 15 ure.

Za odvzem vzorca se ni potrebno naročati. Sprejmemo vse, ki imajo veljavno napotnico lečečega zdravnika, ne glede na kraj bivanja. Po prihodu na Onkološki inštitut se javijo v sprejemni pisarni, kjer dobijo identifikacijsko številko. Nato počakajo pred ambulato za odvzem vzorcev, kjer medicinski sestri oddajo napotnico.

Informacije in navodila bolnikom za odvzem vzorca

Aspiracijska biopsija s tanko iglo (punkcija)

1. Je poseg pri katerem zdravnik-citopatolog odvzame vzorec tumorja za mikroskopski pregled.
2. Poseg opravimo s tanko iglo in traja približno 10 do 20 sekund.
3. Poseg je praviloma neboleč (podobno kot pri odvzemu krvi), zato lokalna anestezija ni potrebna.
4. Včasih punkcijo ponovimo, da zagotovimo zadostno količino vzorca za pregled.
5. Zdravstvenih zapletov po opravljenem posegu praviloma ni ali pa so majhni in prehodni (krvavitev v podkožje, izjemoma vnetje).
6. Prosimo, da si v kabini pred vstopom v ambulanto slečete oblačila tako, da je mesto za punkcijo zlahka dostopno zdravniku.
7. Tampon lahko odstranite z vbodnega mesta pol ure po posegu in se zvečer že lahko tuširate; opravljeni poseg ne ovira delozmožnosti.
8. Izvide dobite pri zdravniku, ki je izdal napotnico, najkasneje en teden po opravljenem posegu.
9. Glede kontrolnih pregledov se ravnajte po navodilih zdravnika, ki vas je napotil na odvzem vzorca.

Bolniki, ki pridejo prvič na Onkološki inštitut z napotnico za pregled in mnenje v veljavnosti za daljše časovno obdobje praviloma ne morejo opraviti pregleda isti dan. Triažna ambulanta jih napoti na odvzem vzorca za citopatološko preiskavo v kolikor je sprememba tipna. Če s preiskavo ugotovimo, da je pregled potreben naročimo bolnika v ustrezno ambulanto. Bolnika in lečečega zdravnika obvestimo o terminu pregleda po pošti. V kolikor pregled ni potreben prejme citopatološki izvid lečeči zdravnik.

Citopatologija je ena od diagnostičnih vej medicine, pri kateri opredelimo bolezenski proces z mikroskopskim pregledom celičnega vzorca. Celice za analizo lahko pridobimo na dva načina.

1. Z aspiracijsko biopsijo s tanko iglo (ABTI): z iglo, ki je vpeta v 10ml brizgo izrežemo tanke stebričke tkiva, ki jih s pomočjo negativnega pritiska posesamo (aspiriramo) iz sprememb v različnih organih. Iz tako dobljenega vzorca naredimo razmaze na stekelca. Na površinskih lokacijah, ko je sprememba jasno tipna, lahko aspiriramo direktno (temu pravimo slepa aspiracijska biopsija), pri netipnih spremembah, ki ležijo globje v notranjosti telesa, pa se aspiracijska biopsija izvši pod kontrolo ultrazvoka, rentgena ali računalniške tomografije (CT).
2. Celice pridobimo lahko tudi iz telesnih tekočin kot so urin, možganska tekočina ali iz tekočin, ki se nabirajo v telesnih votlinah (izlivi v prsno in trebušno votlino ter v osrčnik). Celice lahko tudi postrgamo s površinskih sprememb na koži ali sluznicah (na primer: brisi materničnega vratu) Pregledovanje odluščenih celic imenujemo eksfoliativna citologija.

Pri diagnostiki poleg mikroskopskega pregleda uporabljamo še pomožne metode, predvsem dokazovanje antigenov v celicah s pomočjo imunoloških tehnik (imunocitokemična barvanja in imunofenotipizacijo s pretočnim citometrom), ki nam omogočijo natančnejšo opredelitev bolezni. Izvajamo tudi meritve količine DNK v tumorskih celicah in analizo celičnega ciklusa, kar ima pri nekaterih vrstah tumorjev napovedni pomen.

Citopatologija ima na Onkološkem Inštitutu dolgo tradicijo, od leta 1952. Letno pregledamo okoli 10000 vzorcev aspitracijskih biopsij ter približno 30000 eksfoliativnih vzorcev, kar nas uvršča med bolnice z najbolje vpeljano citopatologijo v svetu. Več aspiracijskih biopsij pogledajo le v bolnišnici Karolinska na Švedskem (11000/letno). Aspiracijsko biopsijo s tanko iglo je na Onkološkem inštitutu in v Sloveniji uvedla prof. dr. Marija Us-Krašovec, dr. med. in je v letu 2005 dobila Maurice Goldblattovo priznanje, ki je najvišje priznanje Mednarodne akademije za citologijo. Oddelek služi potrebam Onkološkega inštituta, delamo pa tudi za zunanje naročnike.

Vzorce, ki jih odvzamemo v ambulanti in vzorce, ki jih dobimo v pregled iz drugih ustanov, še isti dan pobarvamo s standardnimi citološkimi barvanji. Vzorce fiksirane na zraku barvamo po metodi Giemsa, vzorce fiksirane v Delaunay raztopini po Papanicolaou metodi.

V primeru, da je bil pri aspiracijski biopsiji odvzet material tudi za imunocitokemične reakcije, v laboratoriju takoj naredimo reprezentativni vzorec, ki ga pregleda zdravnik in odredi število preparatov za imunocitokemična barvanja. Vzorce odvzete bolnikom, pri katerih obstaja sum na ne-Hodgkinov limfom, prav tako delno obdelamo že na dan aspiracijske bipsije. V posebni komori pod mikroskopom pogledamo del vzorca, in tako ugotovimo približno število limfatičnih celic v vzorcu. Od števila celic v vzorcu je namreč odvisno koliko limfomskih označevalcev bomo lahko določali, kar vpliva na natančnost citopatološke diagnoze.

Te vzorce naslednji dan zdravniki pregledamo na diskusijskem mikroskopu in določimo panel označevalcev za imunofenotipizacijo.

Takoj zatem vsak zdravnik pregleda še vzorce, kjer je bil odvzet material za imunocitokemična barvanja in določi, katere označevalce potrebuje za postavitev diagnoze in naroči reakcije. Taka organizacija dela omogoča, da so naslednji dan po odvzemu materiala zaključene tudi biopsije, pri katerih je potrebno uporabiti dodatne tehnike.

Nato zdravniki pregledamo še vzorce, pobarvane le s standardnimi barvanji. V večini primerov je diagnostika teh biopsij dokončana že dopoldne.

Vsak dan med 10 in 11 uro se zdravniki zberemo na konziliju ob diskusijskem mikroskopu, kjer skupaj pregledamo zanimive in zapletene primere.

V nujnih primerih se po predhodnem dogovoru z zdravnikom diagnostika lahko izpelje že na dan aspiraciske biopsije. To velja za primere, pri katerih za diagnostiko niso potrebna imunocitokemična barvanja. Tudi diagnostika ne- Hodgkinovih limfomov je lahko opravljena že na dan aspiracijske bipsije, če je material na oddelku do 11 ure.

Zdravniki citopatologi na željo radiologov sodelujemo tudi pri slikovno vodenih aspiracijskih biopsijah na Onkološkem inštitutu in Inštitutu za radiologijo Kliničnega centra, kjer s pomočjo hitrega barvanja ugotavljamo reprezentativnost biopsije.

Izjemoma izvajamo aspiracijske biopsije težko pokretnim ali nepokretnim bolnikom tudi na bolniških oddelkih Onkološkega inštituta in Kliničnega centra. Slaba stran te storitve je, da ne moremo takoj preveriti reprezentativnosti biopsije, kot to lahko naredimo v naši ambulanti, ki je opremljena z mikroskopom.

Zdravnik, ki je zadolžen za odvzem vzorcev na bolniških oddelkih je isti dan zadolžen tudi za pregled odtisov varovalnih bezgavk med operacijo bolnic s karcinomom dojke.

Pretočna citometrija je metoda merjenja fizikalnih in /ali kemičnih lastnosti celic. Merimo lastnosti vsake posamezne celice, ki v nizu, druga za drugo tečejo mimo merilne točke skozi aparat. V našem laboratoriju uporabljamo pretočno citometrijo predvsem v diagnostiki limfomov in za določanje količine DNK ter proliferativne aktivnosti različnih tumorjev.

Pretočna citometrija ima v našem laboratoriju dolgoletno tradicijo. Prve meritve ploidije DNK smo začeli izvajati že leta 1988 v raziskovalne namene. Ker se je izkazalo, da ima določanje DNK ploidije in proliferativne aktivnosti pri nekaterih vrstah tumorjev napovedni pomen, v našem laboratoriju rutinsko določamo količino DNK in proliferativno aktivnost v vzorcih karcinoma dojke, ovarija, mehurja in otroških tumorjev.

Leta 1997 smo pretočno citometričme meritve začeli uporabljati v diagnostiki limfomov. S pretočnim citometrom lahko zanesljivo opredelimo celično linijo, klonalnost in antigenske lastnosti ne-malignih in malignih limfatičnih celic. Ti podatki nam omogočajo, da v večini primerov zanesljivo ločimo med limfomi in reaktivnimi limfocitnimi proliferacijami, običajno pa lahko tudi opredelimo vrsto limfoma. Z uporabo novih bioloških zdravil kot sta Mabthera in Mabcambath pa postaja vse bolj pomembno določanje ekspresije tistih antigenov, ki so povezani z učinkovitim delovanjem teh zdravil.

V našem laboratoriju imamo dva pretočna citometra, ki imata oba dva izvora svetlobe: Partecov pretočni citometer z obločnico in argonskim laserjem uporabljamo za meritve DNK ploidije in proliferativne aktivnosti tumorjev. BD FACSCalibur pretočni citometer pa ima kot izvor svetlobe argon laser in rdečo diodo. Taka zasnova pretočnega citometra omogoča šest-parameterne meritve, kar pomeni, da na eni celici lahko hkrati določimo štiri različne antigene. Poleg tega izmerimo še dva parametra na podlagi katerih lahko sklepamo na velikost in granuliranost celic. Ta pretočni citometer uporabljamo predvsem za imunofenotipske analize v diagnostiki limfomov.

Oba pretočna citometra omogočata tudi številne druge meritve, ki jih s pridom uporabljamo pri raziskovalnem delu. Tako lahko merimo viabilnost celic, kontroliramo uspešnost elektropermeabilizacije, preverjamo uspešnost sinhronizacije celic v različnih fazah celičnega cikla, merimo vnos zdravil v celico, proučujemo apoptozo itd.

Presejalci pomagajo citopatologom pri zaključevanju izvidov eksfoliativne citopatologije. Presejalci so fakultetno ali univerzitetno izobraženi strokovni sodelavci, ki pregledujejo brise materničnega vratu, eksudate, urine, sputume in druge vzorce eksfoliativne citopatologije. V preparatih skušajo najti atipične celice, jih označijo, ocenijo stopnjo atipije in pokazažejo citopatologu, ki da dokončno diagnozo. Na področju presejanja brisov materničnega vratu predstavlja njihovo delo prvo bojno črto v preprečevanju razvoja raka, saj iz številnih brisov, ki pridejo na pregled izločijo tiste, ki so normalni in izvide sami zaključijo. Vse brise, ki odstopajo od normale pa označijo in pokažejo citopatologu, da dokončno oceni stopnjo atipije. Presejalci morajo biti izurjeni, da odkrijejo majhne spremembe na celicah, po značaju pa morajo biti zanesljivi, potrpežljivi in vztrajni.

Poleg rutinskega dela, ki obsega odvzem vzorcev z ABTI in mikroskopski pregled vzorcev obsegajo dejavnosti delavcev Oddelka za citopatologijo še:

• sodelovanje na konzilijih Onkološkega inštituta
• nudenje konzultacij kolegom citopatologom iz drugih slovenskih bolnišnic
• vodenje Sekcije za citopatologijo
• sodelovanje s prispevki na domačih in mednarodnih strokovnih srečanjih
• pedagoško delo
• raziskovalno delo

Citopatologi sodelujemo pri dodiplomskem izobraževanju študentov medicine, pri podiplomskem izobraževanju zdravnikov in pri usposabljanju presejalcev za pregledovanje brisov materničnega vratu. Poleg tega vodimo Sekcijo za citopatologijo pri Slovenskem zdravniškem društvu. Eden glavnih ciljev delovanja sekcije je namreč izobraževanje citopatologov in presejalcev. Naše lastno izobraževanje poteka deloma doma v okviru Sekcije za citopatologijo (obiski predavanj, tečajev in delavnic), ki jih organiziramo sami ali s pomočjo vabljenih predavateljev iz tujine. Deloma poteka naše izobraževnje v tujini z obiskom mednarodnih prireditev, v katerih aktivno sodelujemo z lastnimi prispevki in z občasnimi obiski oddelkov za citopatologijo v tujini.

Citopatologi smo trenutno vključeni v raziskovalno delo v projektni skupini, ki jo vodi doc. dr. Matej Bračko, dr. med. Naslov teme našega raziskovalnega dela je Značilnosti malignih neoplazem, pomen za diagnozo, napoved poteka bolezni in izid zdravljenja. Glavna področja raziskovalnega dela na našem oddelku obsegajo imunofenotipizacijo malignih limfomov, analizo sprememb tumorjev ščitnice, analizo morfologije in imunocitokemičnih lastnosti nekaterih sarkomov in slikovno citometrično analizo razporeditve jedrnega kromatina kot napovednega dejavnika prisotnosti malignomov v gastrointestinalnem in genitalnem traktu.