Dr. Simona Borštnar, dr. med., internistka onkologinja v Sektorju internistične onkologije na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OI), vodja mamarnega tima na OI: »Letošnje leto lahko opišemo kot zadovoljivo, saj ostajamo na začrtani poti odlične oskrbe bolnic in bolnikov z rakom dojk. Leto so zaznamovale kadrovske težave, saj število zdravstvenih delavcev prav  vseh strok ni zadostno. Kljub temu pa (še) ni prišlo do usodnih podaljšanj čakalnih vrst. Z zadovoljstvom lahko potrdim, da v državi še vedno vsi bolniki z rakom dojk prejmejo takšno zdravljenje, kot ga potrebujejo in ustreza strokovnim priporočilom in smernicam. Pričeli smo z nekaj novimi kliničnimi raziskavami, ki so nujne za napredek stroke. Program celostne rehabilitacije, ki smo jo več kot uspešno začrtali v pilotnem programu OREH, pa smo žal morali oklestiti ravno zaradi kadrovskih omejitev in ga prilagoditi trenutnim zmožnostim.«

Epidemiologija raka dojk

Rak dojk je najpogostejši rak pri ženskah v razvitem svetu, tudi v Sloveniji. Po podatkih Registra raka RS, ki deluje na Onkološkem institutu Ljubljana, je v obdobju 2017−2021 v Sloveniji povprečno letno za rakom dojk zbolelo 1.504 žensk, umrlo pa 446. V letu 2021 je za rakom dojk zbolelo 1.495 oseb, od tega 1.482 žensk in 13 moških, umrlo pa 420 žensk in 3 moški. 
Število novih bolnic je nekoliko večje kot v predhodnem epidemičnem letu 2020 (covid-19), ko smo poročali o 8 % manj odkritih rakov dojk pri ženskah glede na pričakovano število novih primerov raka, pripravljeno na podlagi ocene Registra raka za leto 2020. Še vedno pa je tudi v letu 2021 opaziti manjše število novih diagnoz, kot je bilo ocenjeno na podlagi predkovidnih projekcij. V prihodnjih letih pričakujemo večjo rast števila novih primerov, ob tem pa tudi možnost večjega števila bolnic, pri katerih bo bolezen odkrita v bolj napredovali fazi. 

Najpogostejše vrste raka dojk

V grobem govorimo o neinvazivnih rakih (okoli sto na leto) in invazivnih rakih (1.200 do 1.300 letno). Med invazivnimi raki pa te v grobem ločimo na hormonsko odvisne in hormonsko neodvisne ter HER2-pozitivne in HER2-negativne. Hormonska odvisnost pomeni, da so na rakavih celicah prisotni estrogenski in/ali progesteronski receptorji. Večina, kar tri četrtine rakov dojk, je hormonsko odvisnih. HER2-pozitivnost pa pomeni, da so na rakavi celici prekomerno izraženi receptorji, ki prek rastnih dejavnikov sprejemajo signale za razmnoževanje rakavih celic. HER2-pozitivnih rakov je okoli 15 do 20 odstotkov. Če rakave celice ne izražajo niti estrogenskih in/ali progesteronskih niti HER2-receptorjev, pa govorimo o t. i. trojno negativnih rakih. Teh je okoli 15 do 20 odstotkov. 

Nevarnostni dejavniki za nastanek raka dojk

Med dokazane nevarnostne dejavnike raka dojk poleg spola in starosti uvrščamo še reproduktivne, hormonske in genetske dejavnike ter dejavnike življenjskega sloga. Večja ogroženost je pri ženskah, ki so dobile prvo menstruacijo pred 12. letom in prišle v menopavzo po 50. letu starosti, ter tudi pri tistih, ki niso rodile ali so prvič rodile po 30. letu. Z večjo ogroženostjo je povezano tudi dolgotrajno nadomestno hormonsko zdravljenje v menopavzi, prejšnji rak dojk, nekatere benigne bolezni dojk in rak dojk v družini. Med nevarnostnimi dejavniki življenjskega sloga so najpomembnejši pitje alkohola, debelost po menopavzi in telesna nedejavnost.

Zgodnje odkrivanje raka dojk

Možnost za ozdravitev je praviloma velika, če je rak dojk odkrit pravočasno, ko je še v zgodnji fazi razvoja. Pomembna preiskava za zgodnje odkrivanje raka dojk je mamografija, ki lahko odkrije raka, ko je še netipen. Pomembno vlogo pri zgodnjem odkrivanju raka dojk ima tudi ženska sama, saj lahko s samopregledovanjem oz. pozornostjo na pojav sprememb na koži dojk, na bradavicah in v dojkah odkrije novonastale in zanjo neobičajne spremembe ter se o njih posvetuje s svojim zdravnikom.

Program DORA

V Sloveniji imamo uspešen državni presejalni program za raka dojk DORA, ki deluje po strogih evropskih smernicah kakovosti in po doseženih rezultatih sodi med najuspešnejše evropske presejalne programe za raka dojk. V program so vključene ženske med 50. in 69. letom starosti, ki jih vsaki dve leti povabijo na mamografijo. V zadnjih letih se ga udeležuje že več kot 77 odstotkov vseh povabljenih žensk . V programu DORA med navidezno zdravimi ženskami z mamografijo odkrivajo bolezen na začetni stopnji, ko ženska sama spremembe še ne more zatipati. Mamografija je še vedno strokovno dokazano najbolj zanesljiva metoda za zgodnje odkrivanje raka dojk in najbolj primerna za organizirano presejanje. Zgodaj odkrit rak dojk praviloma pomeni bistveno uspešnejše in manj obsežno zdravljenje ter boljše preživetje in boljšo kakovost življenja bolnic. Ključni cilj programa DORA je z zgodnjim odkrivanjem raka dojk zmanjšati število smrti zaradi te bolezni v ciljni populaciji za 25 do 30 %. S strogim nadzorom kakovosti na vseh ravneh bodo ta cilj lahko v naslednjih letih tudi dosegli.

V letu 2023 so v programu DORA slikali 114.175 žensk in odkrili 620 rakov dojk. Večina odkritih rakov v programu DORA je majhnih in omejenih na dojko. V programu DORA tudi na podlagi podatkov za leto 2023 ugotavljajo, da epidemija covid-19 po spremljanih kazalnikih kakovosti ne bo imela dolgoročnega vpliva na breme raka dojk v ciljni populaciji žensk 50-69 let. Letos so v prvi polovici leta opravili že 61.521 mamografij, udeležba povabljenih žensk je 79-%, pri 335 ženskah so odkrili raka dojk (več podatkov v Tabeli 1). 

Tabela 1: Število slikanih žensk, udeležba vabljenih žensk in število odkritih rakov dojk v programu DORA  v letih  2020-2023 in v prvi polovici leta 2024.

Več: https://dora.onko-i.si/

Samoopazovanje in samopregledovanje

Samopregledovanje in poznavanje svojih dojk je pomembno ne glede na starost. Vsaka ženska naj že v mladosti začne s samoopazovanjem in se tako navadi, kaj je za njene dojke normalno na otip in izgled.. Tako lahko hitro zazna, če je kaj drugače; zgodaj zatipa neobičajne zatrdline in opazi spremembe, na katere morda sicer ne bi bila pozorna. Predmenopavzne ženske naj samopregled izvedejo vedno na isti dan po menstruaciji, pomenopavzne ženske pa naj si izberejo določen dan v mesecu. 
Kako pravilno pregledamo dojke: potrebno je sistematično pretipati obe dojki, pa tudi pazduhi in nadključnični loži. Poleg  novo nastalih zatrdlin je  potrebna tudi pozornost glede spremembe v velikosti ter obliki dojk in barvi kože, uvlečenost bradavic ali izcedek iz bradavic. 
Če ženska sama zatipa zatrdlino ali opazi druge spremembe na dojkah, naj obišče svojega ginekologa ali družinskega zdravnika, ki jo bo po strokovni presoji napotil v najbližji center za bolezni dojk, kjer bodo opravili ustrezne preiskave. 
Več: https://europadonna.si/ostani-zdrav/samopregledovanje/

Zdravljenje

Okoli 70 % slovenskih  bolnikov z rakom dojk se zdravi na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Zdravljenje raka dojk je multidisciplinarno, sestavljeno iz lokalnega zdravljenja (kirurgija, obsevanje) in sistemskega zdravljenja (kemoterapija, hormonsko zdravljenje, tarčna zdravila). Pristop je odvisen od podtipa raka dojk in obsega bolezni. Pri zgodnjem raku, ki je omejen na dojko in je majhen, se zdravljenje največkrat prične z operacijo, ki ji praviloma sledi sistemsko zdravljenje, pri večini bolnic pa tudi pooperativno obsevanje. Pri večjih rakih, ki tvorijo zasevke v pazdušnih bezgavkah, predvsem pa pri lokalno napredovali bolezni, pričnemo s sistemskim zdravljenjem (navadno s kemoterapijo), ki ji sledi operacija, obsevanje in mnogokrat še druga vrsta sistemskega zdravljenja. V prvem zdravljenju raka jih je okoli 90 odstotkov operiranih in zdravljenih z eno ali več vrstami sistemskega zdravljenja, okoli 60 odstotkov pa dodatno še obsevanih.

Bolnice z razsejano boleznijo zdravimo z zaporedjem več različnih sistemskih zdravljenj. Na voljo je vedno več zdravil, s katerimi podaljšujemo življenje in izboljšujemo ali ohranjamo kakovost življenja. Poleg kemoterapije in različnih hormonskih zdravil, ki jih v zdravljenju uporabljamo že več desetletij, imamo na voljo tudi tarčna zdravila, kot so monoklonska protitelesa, ki so usmerjena proti HER2, v zadnjih letih pa pri rakih s prisotnimi hormonskimi receptorji zdravimo s kombinacijo hormonskega zdravljenja in  zaviralci različnih celičnih tarč, kot so od ciklina odvisne kinaze 4/6, mTOR, PIK3CA. Del bolnic z razsejanim trojno negativnim rakom, ki ustrezajo kriterijem, zdravimo z imunoterapijo, pri bolnicah z zarodno mutacijo BRCA1/2 pa  z zaviralci PARP. Z novimi zdravili se je obvladljivost razsejanega raka, vsaj pri nekaterih podtipih, znatno izboljšala.

V zadnjem letu so se dodobra uveljavili konjugati monoklonskih protiteles, kot sta sacituzumab govitekan in trastuzumab derukstekan, ki je sedaj na voljo ne le bolnikom s HER2-pozitivnimi raki, pač pa tudi za tiste z nizko izraženostjo HER2. Na novo uspešno uporabljamo tudi tukatinib pri bolnikih z možganskimi zasevki HER2-pozitivnega raka.

Dedni rak dojk

Kadar ima ženska sorodnico z rakom dojk v prvem kolenu, ima lahko dva- do trikrat večjo ogroženost za nastanek raka dojk kot ženska, ki raka dojk v družinski anamnezi nima, sploh če je zbolela sorodnica ob diagnozi mlajša od 50 let. Pri 3 do 5 % bolnic z rakom dojk lahko tako zasledimo obsežno družinsko anamnezo raka. Bolnice velikokrat navedejo tudi podatek, da se v družini poleg raka dojk pojavlja še rak jajčnikov, prostate, rak dojk pri moškem in rak trebušne slinavke. Te bolnice so pogosto mlajše od 50 let, zbolevajo deset do dvajset let prej, kot je to običajno v populaciji. Pri njih lahko najdemo prirojeno genetsko okvaro enega izmed genov, ki so povezani z dednim rakom dojk. Nastanek dednega raka dojk tako povezujemo z dedovanjem patogene različice različnih genov (največkrat genov BRCA1 in BRCA2). Verjetnost, da se rak dojk pojavi pri ženski, ki podeduje genetsko okvaro, je večja v primerjavi s splošno populacijo, ni pa nujno, da se rak dojk tudi razvije. Vse nosilke genetskih okvar namreč ne zbolijo z rakom dojk, jih pa zboli velika večina (do 70 % nosilk patogenih različic na genih BRCA1/2 do dopolnjenega 80. leta zboli z rakom dojk).

Družine, kjer se rak pojavlja pogosteje in pri katerih postavimo sum, da je prisoten dedni rak, je tako smiselno napotiti v Ambulanto za onkološko genetsko svetovanje na Onkološkem inštitutu Ljubljana. V ambulanto lahko bolnika napoti osebni zdravnik ali zdravnik specialist, ki trenutno obravnava posameznika. Na genetski test so po posvetu poslani le tisti posamezniki, ki ustrezajo kriterijem za testiranje.
Več: https://www.onko-i.si/dejavnosti/zdravstvena-dejavnost/skupne-zdravstvene-dejavnosti/oddelek-za-onkolosko-klinicno-genetiko 

Primarna preventiva

Za preprečevanje raka dojk in drugih rakov veljajo podobna priporočila kot za preprečevanje kroničnih bolezni, kot so npr. bolezni srca in ožilja, to je zdrav življenjski slog. Tveganje raka dojk zmanjšuje redna telesna dejavnost,  vzdrževanje normalne telesne teže in izogibanje alkoholu. Poleg omenjenih v zdrav življenjski slog spada tudi neuporaba tobačnih izdelkov, izogibanje sončenju, uravnotežena prehrana. 
Več v knjižici 12 priporočil proti raku: https://www.protiraku.si/Portals/0/2023%20Zgibanka_12_Nasvetov_Proti_Raku_2023.pdf

Dodatne informacije:
O raku dojk: www.onko-i.si/za_javnost_in_bolnike/vrste_raka/rak_dojk
DORA: dora.onko-i.si 
SLORA: www.slora.si