Na Onkološkem inštitutu Ljubljana smo jeseni lanskega leta zdravili bolnika z diagnozo raka želodca, pri čimer smo bili v začetku letošnjega leta s strani zunanjih izvajalcev seznanjeni, da je pri tem bolniku prišlo do zamenjave histoloških preparatov z drugim bolnikom, še preden je bolnik pričel z obravnavo na Onkološkem inštitutu. V nadaljevanju podajamo do sedaj znana dejstva in ugotovitve.
Na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OI) iskreno obžalujemo dogodek. Natančno smo preverili pot bolnika v naši ustanovi in ugotovili, da smo od trenutka dalje, ko je prišel na OI s histološkim izvidom biopsije želodca, ki jo je opravil pri zunanjem izvajalcu in je pokazala rak želodca, postopali povsem skladno s strokovnimi smernicami diagnostike in zdravljenja te vrste raka.
Po zbranih podatkih lahko povemo, da je bolnik prišel v drugi polovici oktobra 2023 v triažno ambulanto OI s histološkim izvidom biopsije, iz katerega je izhajala diagnoza raka želodca. Biopsija je bila opravljena pri Medicinskem centru Barsos, histološka analiza odvzetega tkiva pa na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. V roku enega tedna je bolnik na OI že opravil prvi pregled in v ustreznem časovnem roku tudi potrebne, s strokovnimi smernicami predvidene dopolnilne slikovne diagnostične preiskave. Bolnika je obravnaval multidisciplinarni konzilij za rake prebavil. Glede na histološki izvid, ki je pri diagnosticiranju te vrste raka in odločitvi za način zdravljenja odločilen, je konzilij svetoval operativno zdravljenje. Dopolnilne preiskave, ki so bile opravljene na OI, niso dajale nobenih indicev za sum, da histološki izvid ni ustrezen.
Bolnik je operativni poseg uspešno prestal konec novembra in po njem dobro okreval. Operativno odstranjeno tkivo smo nato po ustaljenem postopku poslali na patološki pregled na naš oddelek za patologijo, ki je pokazal, da v tkivu odstranjenega želodca ni bilo raka. Zaradi ugotovljenega odstopanja so na Oddelku za patologijo OI v drugi polovici decembra opravili dodatno analizo vzorca tkiva iz biopsije, ki jo je bolnik opravil v Medicinskem centru Barsos. Rezultati naše preiskave so potrdili, da gre v vzorcu biopsije, ki je bila odvzeta pri njih, za raka.
Kirurg z Onkološkega inštituta je nato stopil v kontakt s zdravnikom specialistom v Barsosu, ki je pri bolniku opravil biopsijo, in mu predal naše ugotovitve. Konec januarja 2024 so nas iz Barsosa obvestili, da je verjetno prišlo do zamenjave vzorcev med dvema bolnikoma. Ob uradni potrditvi v začetku februarja 2024, da je prišlo pri zunanjem izvajalcu do zamenjave vzorcev tkiv, smo takoj kontaktirali bolnika, ki je bil o neljubem dogodku že predhodno obveščen s strani Barsosa. Bolniku smo se opravičili in mu ponudili psihološko pomoč ter podporno zdravljenje, predvsem v obliki klinične prehrane. Bolniku bomo na OI na voljo ves čas, dokler bo to potreboval.
Na OI smo izvedli tudi izredni interni strokovni nadzor, ki je opravil pregled celotne obravnave bolnika na OI. Pri tej vrsti raka, ki je bila histološko potrjena v akreditiranem laboratoriju, je potrebna operativna odstranitev organa in bolnik je bil na OI vseskozi obravnavan skladno z vsemi protokoli in običajno klinično prakso v takih primerih. Tudi naši zaposleni so bili ob tem dogodku pretreseni. Ravno skrbnost zaposlenih Onkološkega inštituta je bila tista, zaradi česar smo sploh posumili, da bi lahko prišlo do zamenjave vzorcev pri diagnostiki.
Ponovno izražamo globoko obžalovanje nad dogodkom, bolnikom in svojcem pa se iskreno opravičujemo.
Skupna izjava Medicinskega centra Barsos, Inštituta za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani in Onkološkega inštituta Ljubljana je na voljo v prilogi.