Vrste raka
Rak dojk
Epidemiologija in dejavniki tveganja
Rak dojk je v razvitem svetu najpogostejši rak pri ženskah in zato pomemben javnozdravstveni problem. V Sloveniji je za rakom dojk v letu 2022 zbolelo 1.502 bolnic in 8 bolnikov. Pojavnost raka dojk v zadnjih desetletjih pri ženskah narašča.
Nevarnostni dejavniki za pojav raka dojke so demografski dejavniki, med katere spadajo starost, spol in zemljepisna lega; dejavniki, povezani z reproduktivnim obdobjem, kamor sodijo zgodnja menarha, pozna menopavza, starost nad 30 let ob prvem porodu, nerodnost, majhno število otrok ter opustitev dojenja; hormonski dejavniki, med katere spadata uporaba oralne kontracepcije in hormonsko nadomestno zdravljenje; ter alkohol, debelost, ionizirajoče sevanje, mamografska nepreglednost dojk in dednost. Dedne oblike raka dojk so najpogosteje posledica mutacij v genih BRCA1 ali BRCA2.
Bolezenski znaki
Neinvazivni raki
Neinvazivni rak dojk večinoma nima klinične slike in ga skoraj vedno odkrijemo s slikovno diagnostiko, predvsem z mamografijo. Ločimo dve podskupini neinvazivnega raka dojk, in sicer duktalni karcinom in situ (DCIS) ter lobularni karcinom in situ (LCIS). Med DCIS uvrščamo tudi Pagetovo bolezen, ki je redka klinična oblika neinvazivega raka dojk. Pri Pagetovi bolezni maligne celice vdrejo v bradavico in kolobar ter povzročajo značilno spremenjen kolobar v obliki ekcema, zaradi česar ga pogosto zamenjujejo z infekcijami.
Invazivni raki
Zgodnji rak dojk je omejen na dojko in/ali pazdušne bezgavke. Tipična klinična slika raka dojk obsega trdo, grčasto in praviloma nebolečo zatrdlino v dojki. Značilna je tudi vdrta koža ali bradavica (spontano ali ob pritisku) nad tumorjem. Če tumor raste pod bradavico, je ta lahko uvlečena. Tipne so lahko povečane bezgavke v pazduhi in nadključnični kotanji. Znamenje raka dojk je lahko izcedek iz dojke, zlasti krvav ali bister, če je iz enega voda ene dojke (mlečni izcedki, gosti izcedki in izcedki iz več vodov obeh dojk praviloma niso posledica raka dojk). Med zgodnje rake dojk sodi tudi netipni rak dojk, ki nima zgoraj opisane klinične slike.
Za lokalno napredovali rak dojk so značilni velik tumor in/ali povečane in med seboj zrasle bezgavke v pazduhi ali nadključnični kotanji. Raki v tem stadiju lahko povzročijo razpadanje površinskega tkiva ali vraščajo v okolna tkiva/živce, kar lahko povzroča bolečino. V to skupino spada tudi vnetni rak dojk, za katerega je značilna vnetno spremenjena koža (pordela, edematozna in otrdela, daje vtis pomarančaste kože), s slabo omejenim ali netipnim tumorjem.
Preventiva
Možnost ozdravitve je velika, če je rak dojk odkrit pravočasno, ko je še v zgodnji fazi razvoja. Pomembna preiskava za zgodnje odkrivanje raka dojk je mamografija, ki lahko odkrije raka, ko je še netipen. Pomembno vlogo pri zgodnjem odkrivanju raka dojk ima tudi ženska sama, saj veliko zatrdlin, za katere se po opravljenih preiskavah izkaže, da so rakave, odkrijejo ženske same s samopregledovanjem.
Samopregledovanje
S pregledovanjem dojk naj ženske začnejo po 20. letu starosti in ga opravljajo enkrat mesečno, najbolje od 7. do 10. dne po končani menstruaciji. V menopavzi naj si za pregledovanje izberejo vedno isti dan v mesecu. K zdravniku naj se obrnejo, če zatipajo zatrdlino, ki vztraja na istem mestu in se ne spreminja z menstruacijskim ciklom, ali če opazijo izcedek iz bradavice oziroma ugreznjeno bradavico.
Presejanje za raka dojk
Mamografija (slikanje dojk z rentgenskimi žarki) je presejalna preiskava, ki omogoča odkrivanje sumljivih sprememb v dojkah, še preden so te dovolj velike, da bi jih ženska lahko zatipala pri samopregledovanju ali bi jih odkril zdravnik pri pregledu. V organiziranem presejanju za raka dojk so na mamografski pregled vsako drugo leto vabljene ženske med 50. in 69. letom. To je starostno obdobje z največjo pojavnostjo raka dojk.
Od leta 2008 poteka v Sloveniji organizirani državni presejalni program za raka dojk DORA.
Diagnoza in stadij bolezni
Pri diagnostiki raka dojk sta na prvem mestu anamneza in klinični pregled. Pri anamnezi smo pozorni predvsem na ginekološko anamnezo, uporabo kontracepcije, hormonsko nadomestno zdravljenje ter družinsko anamnezo. Pri kliničnem pregledu smo pozorni na vidne in tipljive spremembe dojk.
V slikovni diagnostiki uporabljamo mamografijo, ultrazvok in magnetno resonanco. Temeljna slikovna preiskava pri raku dojk je mamografija, ki jo uporabljamo tudi pri presejanju za raka dojk, medtem ko so druge slikovne preiskave dopolnilne. Ultrazvok dojk je osnovna slikovna preiskava pri bolnicah, mlajših od 35 let, pri starejših pa predstavlja dopolnilno preiskavo. Magnetno resonanco dojk uporabimo ob določenih indikacijah.
Dokončno diagnozo raka dojk postavimo s histopatološkim pregledom odvzetega vzorca tkiva. Vzorec pridobimo z biopsijo s tanko ali z debelo iglo, z vakuumsko asistirano biopsijo ali s kirurško biopsijo.
Osnove zdravljenja in spremljanje bolnikov po zaključenem zdravljenju
Rak dojk zdravimo s kombinacijo kirurškega zdravljenja, sistemskega zdravljenja in obsevanja. Izbor in zaporedje zdravljenja sta odvisna od razširjenosti bolezni in histopatoloških značilnosti bolezni.
Zgodnji rak dojk začnemo zdraviti kirurško. Glede na lokalno razširjenost tumorja se kirurg odloči bodisi za ohranitveno operacijo dojke ali odstranitev cele dojke. Odstranitev področnih bezgavk je odvisna od razširjenosti bolezni v prvo bezgavko. Če v njej niso prisotne maligne celice, lahko z visoko verjetnostjo trdimo, da se bolezen ni razširila v pazdušne bezgavke, ki jih zato ni treba odstraniti. Ob prisotnosti malignih celic je pazdušne bezgavke treba odstraniti. Kirurško zdravljenje raka dojk vključuje tudi rekonstrukcijo dojke, ki jo lahko kirurg opravi takoj, v isti operaciji kot odstranitev dojke, ali odloženo, po zaključenem dodatnem zdravljenju.
Z obsevanjem zdravimo več kot 80 % bolnic z rakom dojk. Namen dodatnega zdravljenja z obsevanjem dojke ali področja, s katerega je kirurško odstranjena dojka, je uničenje morebitnih preostalih malignih celic. Obsevanje kot primarno zdravljenje operabilnega raka dojk uporabimo v redkih primerih, kadar operacija ni možna zaradi spremljajočih bolezni ali kadar bolnica poseg odkloni. Z obsevanjem zdravimo tudi raka dojk, ki se ga ne da operirati, pri čimer obsevamo dojko in regionalne bezgavke. Pri bolnicah z metastatskim rakom dojk je namen obsevanja zmanjšanje simptomov bolezni.
Sistemsko zdravljenje raka dojk delimo na zdravljenje s hormonskimi zdravili, citostatiki in biološkimi zdravili. Uporabimo ga kot dopolnilno metodo po operaciji (adjuvantno) ali včasih pred operacijo (neoadjuvantno), s čimer pomembno izboljšamo preživetje bolnic. Uporabimo ga lahko tudi pri zdravljenju razsejane bolezni, s čimer lahko dosežemo zazdravitev bolezni in izboljšanje kakovosti življenja. Izbor vrste sistemskega zdravljenja je odvisen od bioloških lastnostih posameznega tumorja.
Hormonsko zdravljenje je učinkovito le pri raku dojk, ki na površini svojih celic izraža hormonske receptorje (progesteronske ali estrogenske). Ti so izraženi na tumorskih celicah pri približno 60-80 % bolnic. Vrste hormonskega zdravljenja so zdravljenje z antiestrogeni, aromataznimi inhibitorji, progestini in estrogeni ter kastracijo (kirurško, obsevalno ali z zdravili). Zaradi znižanja ravni spolnih hormonov se pojavijo določeni neželeni učinki, kot so oblivi vročice s potenjem, pridobivanje telesne teže, motnje spomina, motnje spolnosti in prezgodnja osteoporoza. Citostatsko zdravljenje oziroma zdravljenje s kemoterapevtiki uporabimo kot monoterapijo (uporaba le enega zdravila) ali kot kombinacijo več kemoterapevtikov. Pri dopolnilnem zdravljenju običajno uporabimo kombinacijo kemoterapevtikov, pri zdravljenju razsejane bolezni običajno uporabimo monoterapevtske sheme. Kemoterapevtiki prinašajo s sabo določene neželene učinke, kot so: slabost z bruhanjem, zavora delovanja kostnega mozga, okvara sluznic, izpadanje las in dlak, okužbe in amenoreja. Biološko zdravljenje raka dojk delimo na zdravljenje s tarčnimi biološkimi zdravili, imunoterapijo in zdravljenje z vakcinami.
K celostnemu zdravljenju bolnic z rakom sodi tudi rehabilitacija po operativnem posegu, ki lahko pri odstranitvi pazdušnih bezgavk zelo omeji gibljivost v ramenskem sklepu in povzroči otekanje roke.
Po zaključenem zdravljenju so zaradi možnosti ponovitve bolezni potrebne redne kontrolne obravnave s slikovnimi in laboratorijskimi preiskavami v ustreznih časovnih razmikih. Bolnice z operabilnim rakom dojk, ki so po končanem zdravljenju brez težav, prihajajo na kontrolne preglede prva tri leta na šest mesecev, nato enkrat letno. Ob rutinskih kontrolah zdravnik opravi klinični pregled, krvne preiskave in mamografijo na 1–2 leti. Pri bolnicah z višjimi stadiji bolezni so lahko kontrole pogostejše, z obsežnejšimi preiskavami.