O raku
Diagnosticiranje
Slikovna diagnostika
Slikovna diagnostika obsega več tehnik, s katerimi ustvarimo notranjo sliko telesa in njegovih struktur. Vsaka izmed njih ima svoje specifične prednosti in uporabo, kar omogoča natančno in celovito oceno različnih zdravstvenih stanj ter prispeva k učinkovitemu zdravljenju bolnikov.
Rentgensko slikanje je najpogosteje uporabljena slikovna diagnostična metoda v medicini. Gre za uporabo rentgenskih žarkov, ki prehajajo skozi telo in ustvarjajo slike notranjih struktur, kot so kosti, pljuča, dojke in drugi organi. Specialist radiolog lahko na rentgenski sliki odkrije spremembe, ki so sumljive za raka, kot so nenormalne sence ali spremembe v tkivih. Rentgensko slikanje je hitro, neinvazivno in široko dostopno, zaradi česar je pogosto prva izbira pri preiskavah zlomov kosti, bolezni dojk, pljučnih bolezni in drugih bolezenskih stanj.
Ultrazvočna preiskava uporablja visokofrekvenčne zvočne valove za ustvarjanje slik notranjih organov in struktur. Sonda, ki oddaja zvočne valove, se premika po površini kože, odmevi pa se pretvorijo v slike na monitorju. Ultrazvok je še posebej uporaben pri preiskavah mehkih tkiv, kot so srce, krvne žile, dojke in trebušni organi. Pogosto se uporablja tudi za ultrazvočno vodene biopsije in drenaže.
Računalniška tomografija (CT) uporablja rentgenske žarke in računalniško obdelavo za ustvarjanje podrobnih prečnih slik telesa. CT je zelo natančen in omogoča vizualizacijo notranjih organov, kosti, mehkih tkiv in krvnih žil. Pogosto se uporablja za diagnozo travmatskih poškodb, tumorjev, žilnih bolezni, pljučnih bolezni in drugih kompleksnih stanj. CT je hitra in učinkovita metoda, ki omogoča tridimenzionalno rekonstrukcijo slik za natančnejšo oceno bolezenskih sprememb.
Magnetna resonanca (MR) uporablja močna magnetna polja in radijske valove za ustvarjanje podrobnih slik notranjih organov in tkiv. MR je še posebej uporabna za preiskave možganov, hrbtenjače, sklepov, mišic in drugih mehkih tkiv. MR omogoča visoko ločljivost slik in je ključna pri diagnozi nevroloških motenj, poškodb mišično-skeletnega sistema, tumorjev in vnetnih bolezni.
Magnetna resonanca (MR) je varna in pogosto uporabljena diagnostična metoda, vendar obstajajo nekatere kontraindikacije, ki jih je treba upoštevati. Tukaj so glavne kontraindikacije za MR-preiskavo:
- Kovinski vsadki ali tujki:
- Bolniki z nekaterimi vrstami kovinskih vsadkov, kot so srčni spodbujevalniki (t. i. pacemakerji), defibrilatorji, nekatere vrste zlitin v sklepnih protezah, starih žilnih opornicah (stentih) in nekateri notranji slušni vsadki (kohlearni vsadki), ne smejo na MR-preiskavo, ker lahko magnetno polje moti delovanje teh naprav ali povzroči premik kovinskih delov.
- Kovinski tujki v telesu:
- Kovina v telesu, ki ni bila posebej oblikovana za MR-preiskavo, lahko predstavlja tveganje, ker se lahko segreje, premakne ali povzroči neželene spremembe na slikah. To vključuje kovinske delce v očesu, kirurške sponke, sponke za anevrizme in kovinske vsadke v hrbtenici.
- Nekatere vrste žilnih opornic (stenti) in žilnih tulcev:
- Če so žilne opornice ali tulci relativno novi ali narejeni iz določenih materialov, lahko predstavljajo tveganje med MR-preiskavo.
- Nosečnost:
- MR-preiskave niso znane po tem, da bi škodovale nosečnicam ali plodu, kljub temu pa je priporočljivo, da se MR-preiskavi v prvem trimesečju izogibamo, razen če so nujne.
- Klavstrofobija:
- Bolniki z močno klavstrofobijo (strahom pred zaprtimi prostori) lahko težje prenašajo MR-preiskavo, ker je naprava običajno zaprta in postopek traja dlje časa.
- Teža in višina bolnika:
- Nekatere MR-naprave imajo omejitve glede teže in višine bolnikov, kar lahko prepreči izvedbo preiskave pri zelo debelih ali visokih bolnikov.
Naštete preiskave na Onkološkem inštitutu Ljubljana zagotavlja Oddelek za radiologijo.
Nuklearnomedicinske preiskave
Nuklearna medicina za diagnosticiranje in zdravljenje bolezni uporablja manjše količine radioaktivnih snovi (radionuklidi in radiofarmaki), ki se bolniku vbrizgajo v telo, lahko pa se uporabijo tudi z vdihavanjem ali zaužitjem skozi usta. Te snovi nato potujejo po preiskovanem območju in oddajajo energijo v obliki žarkov gama, ki jih zaznamo s posebno kamero. Med najpogostejšimi nuklearnomedicinskimi preiskavami so PET (pozitronska emisijska tomografija), SPECT (enofotonska emisijska računalniška tomografija) in scintigrafija. Te preiskave omogočajo oceno delovanja organov, odkrivanje tumorjev, zasevkov, nekaterih bolezni srca, okužb in drugih bolezenskih stanj.
Pozitronska emisijska tomografija s CT (PET-CT) združuje tehnologiji PET in CT za ustvarjanje zelo natančnih slik. PET uporablja radioaktivni sladkor (glukozo) ali druge snovi, ki se kopičijo v celicah z visoko presnovno aktivnostjo, kot so rakave celice. CT del zagotavlja anatomske podrobnosti. Kombinacija omogoča odkrivanje in lokalizacijo rakavih sprememb, oceno širjenja raka (metastaz), načrtovanje zdravljenja in spremljanje odziva na terapijo. PET-CT je pomembna preiskava za onkologijo, kardiologijo in nevrologijo.
Nuklearnomedicinske preiskave na Onkološkem inštitutu Ljubljana zagotavlja Oddelek za nuklearno medicino.
Laboratorijska diagnostika
Laboratorijska preiskava
Preiskave v medicinsko biokemičnem laboratoriju so nepogrešljive za uspešno obravnavo onkološkega bolnika. Najpogosteje se uporabljajo različne hematološke in urinske preiskave, testi koagulacije, funkcijski testi, osnovne biokemične preiskave elektrolitov, substratov, encimov, proteinov, tumorskih označevalcev ter ščitničnih hormonov in protiteles.
Laboratorijske preiskave so v diagnostiki raka pomembne pri odločanju o nadaljnjih diagnostičnih postopkih pred in med zdravljenjem ter za spremljanje bolnikov med zdravljenjem in po končanem zdravljenju. Pomembne so tudi pri spremljanju in ugotavljanju toksičnih učinkov sistemskega zdravljenja in obsevanja. Sama maligna bolezen in njeno zdravljenje lahko v organizmu sprožita patofiziološke procese, ki vplivajo na rezultate biokemičnih preiskav v vseh fazah laboratorijskega procesa, od odvzema biološkega materiala do izdaje izvida. Laboratorijske preiskave se lahko izvajajo v različnih vrstah biološkega materiala, kot so kri, urin, blato, aspirat kostnega mozga idr.
Najpogosteje uporabljen biološki material za laboratorijske preiskave je kri. Odvzem krvi poteka po standardiziranem postopku za odvzem venske krvi, ki ga izvaja strokovno usposobljeno laboratorijsko osebje.
Poleg običajnih biokemičnih preiskav v serumu venske krvi določamo tudi tako imenovane tumorske označevalce. Tumorski označevalci so snovi, ki jih odkrijemo v zvišanih koncentracijah v telesnih tekočinah in tkivih pri bolnikih z določenimi vrstami raka. Zdrave celice jih bodisi ne izločajo ali pa so te snovi prisotne v zelo nizkih koncentracijah. V širšem pomenu so tumorski označevalci vse snovi v telesu, katerih zaznava z laboratorijskimi analizami neposredno ali posredno kaže na prisotnost oz. aktivnost tumorskih celic v telesu. V ožjem pomenu so to navadno proteini, ki jih proizvajajo in izločajo tumorske celice. Serumske koncentracije tumorskih označevalcev ne odražajo velikosti tumorske mase, niso organsko specifični ali specifični za posamezno vrsto raka. Njihove vrednosti so lahko zvišane tudi pri nekaterih nerakavih boleznih ali pri več različnih rakih. V klinični onkologiji je določanje tumorskih označevalcev lahko v pomoč pri ugotavljanju maligne bolezni in napovedovanju njenega poteka, pri določanju razširjenosti oz. stadija bolezni, pri izbiri načina zdravljenja in pri zgodnjem odkrivanju ponovitve ter napredovanja bolezni. Doslej znani označevalci niso primerni za zgodnje odkrivanje raka pri bolnikih, ki so še brez znane maligne bolezni, zato jih ne uporabljamo v presejalnih programih.
Rezultate krvnih preiskav je na splošno težko vrednotiti, zato je potrebno diagnozo raka potrditi z drugimi metodami.
Predanalitični dejavniki, ki lahko vplivajo na rezultate laboratorijskih analiz
Biološki vplivi povzročajo spremembe analitov „in vivo“, so neodvisni od preiskovanih metod in so neizogibni. Spremenljivi faktorji so telesna teža, mišična masa, stradanje, dieta, prehrambene navade, fizična aktivnost, menstrualni cikuls, diagnostični in terapevtski postopki, zdravila itd. Nespremenljivi faktorji so spol, starost, rasa in dedni faktorji.
Koncentracije nekaterih analitov v krvi in urinu so odvisne od spola in se s starostjo spreminjajo. Alkalna fosfataza (ALP), kreatin-kinaza (CK), aspartat-aminotransferaza (AST), gama glutamiltransferaza (GGT), sečna kislina, kreatinin, amonijak, železo, sečnina, trigliceridi, holesterol, LDL-holesterol so pri moških višji kot pri ženskah. Koncentracije železa se pri ženskah po 65 letu močno zmanjšujejo. Koncentracije celokupnega holesterola in LDL-holesterola se zvišujejo po 45 letu starosti. ALP v serumu je pri otrocih višja kot pri odraslih, doseže svoj maksimum okrog 12. leta starosti, nato pada in je pri 18. letih enaka kot pri odraslih (Guder WG, Narayanam S, Wisser H, Zawata B. Samples: From the Patient to the Laboratory. GIT VERLAG, Darmstadt; 1996: 1-101).
Vpliv fizičnega napora na sestavo analitov v krvi je povezan s trajanjem in intenzivnostjo aktivnosti. Zaradi telesnega napora pred odvzemom krvi lahko dobimo pri rezultatih laboratorijskih analiz lažno zvišane vrednosti proteinov in na njih vezanih snovi, laktata, sečne kisline, poveča se prepustnost celic, zvišajo se vrednosti laktat-dehidrogenaze (LDH), CK, AST, aldolaze itd. (Guder WG, Narayanam S, Wisser H, Zawata B. Samples: From the Patient to the Laboratory. GIT VERLAG, Darmstadt; 1996: 1-101).
Zaradi stresa se sproščajo kateholamini in kortikosteroidi, pride do sprememb v intermedianem metabolizmu ogljikovih hidratov in lipidov. Stimulacija nadledvične žleze zviša vrednosti glukoze in encimov skeletne muskulature.
Kronobiološki vplivi so biološki ritmi, to so ciklične in linearne periode, ki lahko trajajo manj kot en dan (ultradialni), približno en dan (cirkadialni) in dalj kot en dan (infradialni). V klinični biokemiji so najpomembnejša cirkadialna nihanja koncentracij posameznih parametrov.
V vzorcih odvzetih v različnih časih dneva dobimo različne koncentracije posameznega parametra, kar pa je posledica normalnega fiziološkega oz. cirkadialnega nihanja. Za pravilno interpretacijo rezultatov je zato pomembna ura odvzema (Guder WG, Narayanam S, Wisser H, Zawata B. Samples: From the Patient to the Laboratory. GIT VERLAG, Darmstadt; 1996: 1-101).
Kri za laboratorijske analize naj bi bolnikom odvzeli na tešče med 7. in 9. uro zjutraj, ker so bili ob tem času odvzeti tudi vzorci, iz katerih so izračunali orientacijske referenčne vrednosti za posamezne parametre. Glede vnosa hrane in zdravil, ki jih redno jemlje, naj se bolnik pred odvzemom krvi posvetuje z zdravnikom.
Pred odvzemom krvi za določitev glukoze, železa, lipidov in ALP mora biti bolnik tešč. Za določitev sečne kisline 3 dni pred odvzemom krvi bolnik ne sme uživati purinskih obrokov, alkohola in nekaterih zdravil. Priporočljivo je, da se odvzem vrši 12 ur po zadnjem obroku ter pred diagnostičnimi in terapevtskimi postopki, ki vplivajo na klinično kemijske preiskave (Thomas L. Clinical Laboratory Results. In: Thomas L. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and ASSessment of Clinical Laboratory Results. TH Books Verlagsgeselschaft, Frankfurt, 1998: 1453-1463).
Pomembno vlogo ima tudi bolnikov položaj med odvzemom krvi (stoječ, ležeč, sedeč). Pri stoječem položaju se zmanjša količina plazme, zato v plazmi porastejo koncentracija proteinov, encimov, zdravil, kalcija, bilirubina (Guder WG, Narayanam S, Wisser H, Zawata B. Samples: From the Patient to the Laboratory. GIT VERLAG, Darmstadt; 1996: 1-101).
Nepravilen odvzem: Kadar ob odvzemu žilna preveza traja predolgo (>30 sekund), pride do hemokoncentracije, kar povzroči lažno zvišane vrednosti proteinov, hematokrita, lipidov, encimov, bilirubina, železa, kalcija in drugih, na proteine vezanih substanc in številčne koncentracije celic. „Pumpanje” s pestjo privede do znatnega zvišanja kalija (do 1 mmol/L).
Kontaminacija odvzetih vzorcev z raztopinami iz infuzijskih kanalov: Za odvzem krvi za laboratorijske preiskave se v bolnišnicah uporabljajo tudi intravenski ali intraarterijski kanali. Kadar odvzemamo kri za laboratorijske preiskave iz infuzijskih linij, vedno zavržemo nekaj krvi (5-10 ml). Tako se izognemo kontaminaciji vzorcev z zdravili ali heparinom in preprečimo razredčitev vzorca z infuzijsko tekočino.
Hemoliza je sproščanje sestavine krvnih celic v plazmo ali serum. Po centrifugiranju krvnih vzorcev jo opazimo kot rdeče obarvanje seruma ali plazme, ki jo povzroči prosti hemoglobin. Vidna je, ko je koncentracija hemoglobina večja od 0,3g/L. Poznamo »in vivo« hemolizo zaradi hemolitičnega sindroma ali transfuzijske reakcije ter »in vitro« hemolizo, ki je navadno posledica napake v katerikoli stopnji pred-analitične faze. Zaradi hemolize so vrednosti analitov, ki so v celicah v višjih koncentracijah, v serumu oz. plazmi zvišane (kalij, fosfor, AST, LDH...). Prosti hemoglobin, ki obarva krvni serum, povzroči kemične, biokemične in imunološke interference med merjenjem v analitskih postopkih posameznih analitov (bilirubina, kreatinina, sečne kisline…) (Guder WG, Narayanam S, Wisser H, Zawata B. Samples: From the Patient to the Laboratory. GIT VERLAG, Darmstadt; 1996: 1-101).
Lipemičnost je motnost seruma ali plazme, ki je posledica visoke koncentracije trigliceridov in drugih lipoproteinskih delcev (hilomikronov, VLDL holesterola). Lipemičnost nastane zaradi uživanja z lipidi bogate hrane nekaj ur pred odvzemom, kot posledica spremenjenih metabolnih procesov v organizmu ali zaradi prejemanja lipidnih suspenzij v obliki infuzije neposredno pred ali ob odvzemu krvi. V serumu je lipemičnost opazna že pri koncentraciji trigliceridov 3,4 mmol/L, v polni krvi pa šele pri 11,3 mmol/L. Lipemični serumi interferirajo s fotometričnimi meritvami analiznih metod pri vseh valovnih dolžinah. Tako so lažno zvišani rezultati proteinov, glukoze, sečne kisline, znižane pa koncentracije natrija, kreatinina in CK. Lipemičnosti vzorca vpliva tudi na rezultate hematoloških preiskav (lažno zvišan hemoglobin) (Guder WG, Narayanam S, Wisser H, Zawata B. Samples: From the Patient to the Laboratory. GIT VERLAG, Darmstadt; 1996: 1-101).
Laboratorijske preiskave na Onkološkem inštitutu Ljubljana zagotavlja Oddelek za laboratorijsko diagnostiko.
Patološka preiskava
Za patološko preiskavo je potreben tkivni vzorec, ki ga lahko pridobimo na različne načine. Tkivne vzorce je mogoče odvzeti s kirurškim posegom oziroma kirurško biopsijo, z endoskopsko biopsijo ali z igelno biopsijo, kjer posebno iglo, ki jo (pogosto pod rentgensko, ultrazvočno ali CT kontrolo) uvedemo v sumljivo področje.
Po ustrezni laboratorijski pripravi, ki navadno traja dva do tri dni, tkivni vzorec pod mikroskopom pregleda zdravnik specialist patolog. Poleg postavitve diagnoze patolog opredeli tudi biološke značilnosti tumorjev, ki so potrebne za odločitev o vrsti zdravljenja. Za tovrstno opredelitev so potrebne dodatne specifične laboratorijske preiskave. Pogosto patolog pred dokončno postavitvijo diagnoze potrebuje tudi klinične podatke, izvide slikovnih preiskav in izvide preiskav, ki jih opravijo v drugih laboratorijih (npr. izvid molekularno-genetske analize). Za dokončni patohistološki izvid se v povprečju potrebuje pet do deset delovnih dni.
Izvid patološke preiskave bolniku predstavi zdravnik kliničnih strok, saj ga lahko dopolni s predstavitvijo morebitnih potrebnih ukrepov zdravljenja oz. spremljanja bolnika.
Patološke preiskave na Onkološkem inštitutu Ljubljana zagotavlja Oddelek za patologijo.
Citopatološka preiskava
Citopatologija je ena od diagnostičnih vej medicine, pri kateri bolezenski proces opredelimo z mikroskopskim pregledom celičnega vzorca, lahko pa tudi z uporabo dodatnih metod. V onkologiji jo uporabljamo za opredelitev benignih in malignih tumorjev. Celice za analizo lahko pridobimo z aspiracijsko biopsijo s tanko iglo (citološko punkcijo), lahko pa tudi iz telesnih tekočin, kot so urin, možganska tekočina, kri, in tekočin, ki se nabirajo v telesnih votlinah, ali pa jih pobrišemo ali postrgamo s sprememb na koži in sluznici. Številne bolezenske procese lahko opredelimo že z mikroskopskim pregledom in diagnozo postavimo zgolj na podlagi morfoloških značilnosti celic. Pri bolj zapletenih primerih si pomagamo z dodatnimi metodami. Na podlagi mikroskopskega pregleda vzorca se odločimo, katero dodatno metodo bomo uporabili. Največkrat uporabljamo metodo imunocitokemije, imunofenotipizacije s pretočnim citometrom in molekularno genetske preiskave.
S citopatološko preiskavo ugotavljamo, ali gre za vnetno-reaktivni bolezenski proces, kjer onkološko zdravljenje ni potrebno, ali novotvorbo (rak), kjer je potrebna nadaljnja diagnostika in specifično onkološko zdravljenje. S preiskavo opredelimo naravo (benigno, maligno) in celični izvor novotvorbe (karcinom, maligni melanom, sarkom, limfom, levkemija...). V večini primerov lahko postavimo zelo natančno diagnozo in povemo za kakšno vrsto novotvorbe gre (adenokarcinom dojke, Warthinov tumor, Hodgkinov limfom...).
Preiskavo lahko opravimo pred prvim onkološkim zdravljenjem zaradi postavitve diagnoze, ugotavljanja razširjenosti maligne bolezni, ali določanja napovednih dejavnikov, ki so pomembni za načrtovanje zdravljenja. Opravimo jo lahko tudi med zdravljenjem za oceno uspešnosti zdravljenja, po zaključenem zdravljenju zaradi potrditve morebitne ponovitve maligne bolezni ali za ponovno določitev napovednih dejavnikov, ki se lahko spreminjajo s časom. Zaradi zanesljivosti, enostavnosti in dostopne cene se citopatološka preiskava lahko uporablja tudi kot presejalni test za zgodnje odkrivanje predrakavih in rakavih sprememb. Med najbolj uspešnimi in najbolj pogosto uporabljanimi presejalnimi testi je pregled brisa materničnega vratu, zaradi katerega sta se obolevnost in umrljivost za rakom na materničnem vratu v svetu in pri nas močno zmanjšali.
Citopatološke preiskave na Onkološkem inštitutu Ljubljana zagotavlja Oddelek za citopatologijo.
Molekularna diagnostika
Izraz »molekularna diagnostika v onkologiji« se večinoma nanaša na uporabo metod za določanje genetskih sprememb v DNK in/ali RNK. Sodobne molekularno-diagnostične tehnike nam omogočajo določanje genetskih sprememb v posameznem genu ali sočasno določanje sprememb v številnih genih.
S stališča molekularne biologije in genetike razlikujemo dedne in sporadične oblike raka. Dedni raki so posledica genetskih sprememb v zarodnih in spolnih celicah, ki se dedujejo oziroma prenašajo na potomce. Sporadični raki so posledica genetskih sprememb, ki nastanejo v telesnih (somatskih) celicah tkiv in organov in se ne dedujejo na potomce. Z molekularno diagnostiko opredeljujemo dedne oblike raka na osnovi prisotnosti mutacij v vseh celicah v organizmu, za kar uporabljamo DNK, izolirano iz vzorcev krvi (iz levkocitov), medtem ko genetske spremembe pri sporadičnih oblikah raka ugotavljamo na DNK, izolirani iz tumorskega tkiva. Trenutna ocena je, da je 5 % do 10 % vseh rakov dednih in kar okrog 90 % sporadičnih.
Na področju dednih rakov izvajamo molekularno-genetsko testiranje pri posameznikih iz družin, ki so obremenjene z različnimi dednimi oblikami raka, in ki tovrstno testiranje potrebujejo po obravnavi v okviru genetskega svetovanja na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Rezultat molekularno-genetskega testiranja za dedne spremembe je namenjen zdravnikom, ki se ukvarjajo s klinično genetiko. Na podlagi rezultatov genetskega testiranja, klinične slike in družinske anamneze (obremenjenost z raki v družini) specialist klinične genetike oceni, kolikšno je tveganje, da posameznik zboli za rakom, ter predlaga ukrepe, ki omogočajo zgodnje odkrivanje ali celo preprečijo nastanek raka pri še zdravih nosilcih genske okvare. Nekatere genetske spremembe so pomembne tudi pri načrtovanju zdravljenja in napovedi presnavljanja zdravil.
Na področju sporadičnih rakov uporabljamo molekularno diagnostiko z namenom natančnejše opredelitve tumorjev. Natančna opredelitev tumorja predstavlja ključen del diagnostike, ki omogoča lečečim onkologom najprimernejšo obravnavo bolnika. Genetske spremembe so postale nepogrešljive tudi pri pravilni oceni napovedi poteka bolezni, uvedbi bolniku prilagojenega zdravljenja in napovedi odgovora na zdravljenje, napovedi presnavljanja zdravil, spremljanju odgovora na zdravljenje, ter zgodnjega odkrivanja ponovitve bolezni.
Molekularno diagnostiko na Onkološkem inštitutu Ljubljana zagotavlja Oddelek za molekularno diagnostiko.
